胃炎

病因

急性糜烂出血性胃炎最常见原因是非甾体类抗炎药。布洛芬和双氯芬酸钠均为非选择性非甾体抗炎药。

慢性萎缩性胃炎分为A、B两型

1. A型属于自身免疫相关（B对），病变部位在胃体部或胃底部。

2. B型病因多是Hp感染（A错）引起，病变部位胃窦部。

3. HP为病因：

   1. B型、
   2. 消化性溃疡、
   3. 胃癌、
   4. 胃粘膜相关L组织淋巴瘤

4. 无关HP

   1. 胃食返、
   2. 急性糜烂出血性胃炎、
   3. A型胃炎(自免性)

慢性萎缩性胃炎A型胃炎
累及壁细胞，导致内因子分泌减少，VitB₁₂吸收障碍，发生巨幼细胞性贫血，故该患者应主要补充的维生素是维生素B₁₂。维生素B12要去12指肠 但是要内因子护送。回肠吸收铁，空肠吸收B12，胃壁细胞受损，分泌的内因子少，到达空肠的就少，影响B12吸收。
维生素C缺乏可引起坏血病
维生素A缺乏可引起夜盲症
维生素E缺乏可引起轻度贫血
维生素K缺乏可引起出血。

根据生化，叶酸→四氢叶酸（可逆）→一碳单位，一碳单位的其中一种在vb12参与的酶反应下回到四氢叶酸。那么，若vb12减少，叶酸只能单向转化，应该是倾向于减少。

机制

应该是因为萎缩性胃炎A型可引起巨幼贫(B12缺乏)，本身就贫血易缺氧。如果还吃腌制食品的话，亚硝酸盐引起的血红蛋白携氧能力降低，又会加重缺氧，更易“中毒”

慢性胃炎——浆细胞淋巴细胞（一直存在）
慢性胃炎活动期——中性粒细胞，慢性胃炎的活动期可以理解为幽门螺旋杆菌繁殖活跃，中性粒细胞出来杀菌了

1. 炎症：以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，炎症的活动性是指中性粒细胞
2. 萎缩：病变扩展至腺体深部，腺体破坏、数量减少，固有层纤维化
3. 化生：长期慢性炎症使胃黏膜表层上皮和腺体为杯状细胞和幽门腺细胞所取代
4. 异型增生又称不典型增生，是细胞在再生过程中过度增生和分化缺失

诊断方法

急性胃炎尽早胃镜

穿孔+梗阻❌钡剂
穿孔❌胃镜，有穿孔忌做胃镜

血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B₁₂水平测定 有助于诊断自身免疫性胃炎”。

鉴别诊断

胃酸明显减少重度萎缩性胃体胃炎，重度萎缩不是重点，重点在胃体胃炎
胃酸明显增高见于胃泌素瘤
胃酸轻度升高见于十二指肠溃疡。
胃酸正常或减少可见于胃溃疡、萎缩性胃窦胃炎

慢性萎缩性胃体胃底胃炎：A型胃炎，自身免疫有关，内因子
慢性萎缩性胃窦胃炎：B型胃炎，幽门螺杆菌感染

胃体 壁细胞 盐酸，内因子
胃体和胃底 主细胞 胃蛋白酶原
胃窦 G细胞 胃泌素

主细胞、壁细胞——胃体胃底
G细胞——胃窦
萎缩性胃炎→主细胞↓壁细胞↓
主细胞↓→胃蛋白酶原↓。胃蛋白酶活性依赖于胃液的pH，pH为2～3时，胃蛋白酶原易被激活，pH﹥4时，胃蛋白酶失活。A型缺胃酸并不影响胃蛋白酶原 #？
壁细胞↓→盐酸↓内因子↓
盐酸↓→G细胞分泌胃泌素↑

慢性非萎缩胃炎：以红为主。（因为不缺血）
慢性萎缩性胃炎：红白相间，以白为主。

浅表，红白相间，以红为主，花瓣状
萎缩，血管透见，以白为主，颗粒状

血管透见 皱壁平坦 萎缩性胃炎
红白相间 皱壁增粗 非萎缩性胃炎

胃窦：血管透见=B型/慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎——胃镜表现为胃窦皱壁平坦，黏膜粗糙无光泽，黏膜下血管透见。
消化性溃疡——患者表现为周期性上腹痛，胃镜表现为边缘光滑，底部由肉芽组织构成，覆以灰黄色渗出物，周围黏膜常有炎症水肿。
急性胃炎——通常发病较为紧急，胃镜表现为胃黏膜糜烂和出血。
慢性浅表性胃炎（慢性非萎缩性胃炎）——胃镜表现为红黄相间，黏膜皱襞增粗。
胃癌——胃镜表现为肿瘤表面凹凸不平，糜烂，有污秽苔，也可呈深大溃疡。

中老年男性患者，有高血压病史，突发性右侧肢体无力（偏瘫），伴头痛、呕吐（颅内压增高症状），提示患者颅内出血。严重的颅脑病变可致机体应激，引起急性胃黏膜病变

中老年男性患者，有高血压病史，突发性右侧肢体无力（偏瘫），伴头痛、呕吐（颅内压增高症状），提示患者颅内出血。严重的颅脑病变可致机体应激，引起急性胃黏膜病变（D对），导致出血、黑便。食管癌（A错）常表现为进行性吞咽困难；胃癌（B错）常表现为上腹痛、呕血、黑便，发热、乏力、体重下降等；胃溃疡（C错）常表现为周期性上腹痛；胃底静脉曲张破裂出血（E错）常见于门脉高压症，均不会出现偏瘫、头痛呕吐等中枢神经系统。

急性糜烂出血性胃炎：

1. Curling溃疡（Curling ulcer）：
   1. 又称柯林溃疡，是指中度、重度烧伤后继发的应激性溃疡。
   2. 溃疡可见于食管、胃与十二指肠。
   3. 可区分为两组:
      1. 最多的一组溃疡在烧伤后最初数天内发生，为急性多发性浅表性溃疡，位于胃底部；
      2. 第二组溃疡发生较晚，常发生于烧伤的恢复期，通常位于十二指肠。多为慢性，很少有穿孔。
2. Cushing溃疡（Cushing's ulcer）：急性胃黏膜病变
   1. 又称库欣溃疡，是指在颅脑损伤、脑病变或颅内手术后发生的应激性溃疡。
   2. 溃疡可见于食管、胃与十二指肠。
   3. 此种溃疡通常深而具穿透性，偶尔整块局部胃肠壁完全溶解，引起穿孔。
3. 非甾体类抗炎药物，乙醇

并发症

“有研究表明，化生与癌变并无直接联系，只是当化生分布范围较广时，会增加癌变的风险，并非癌前病变”，一直以为只看到化生就和癌变有关

萎缩→肠化生或假幽门腺化生→不典型增生→癌变
所以癌前病变一般是指不典型增生

胃癌前状态和癌前病变不一样，这个题很明显问的是癌前病变，没问题的。肠上皮化生的萎缩性胃炎是胃癌前疾病/状态，而非癌前病变
癌前病变（即异型增生）

治疗

不管使用几联疗法，必须包含两种抗生素
克拉霉素，阿莫西林，~硝唑，三选二

一种ppi 奥美拉唑
2种抗生素 克拉霉素，阿莫西林，甲哨唑
一种铋剂 枸橼酸铋钾 CBS（胶态果胶秘）

1+2+1+2
一种质子泵抑制剂➕两种抗生素➕一种黏膜保护剂➕使用1-2周

四克拉的镯子让花甲之年的阿莫娶到了苄夫人(四环素、克拉霉素、喹诺酮类、甲硝唑、阿莫西林、氨苄西林、呋喃唑酮）

慢性萎缩性胃炎出现癌前状态首选药物治疗，只有对药物不能逆转的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴结肿大时，才考虑手术治疗。

肠上皮化生选塞来昔布有一定的逆转作用
中、重度不典型增生无淋巴转移内镜下胃粘膜切除
重度不典型增生有淋巴转移手术治疗

A型➡️注射B12
B型➡️四联杀Hp 【PPI+2种抗生素+铋剂】10～14天
低级别上皮内瘤变（轻中度不典型增生）➡️PPI+随访胃镜
高级别上皮内瘤变（重度不典型增生、原位癌）➡️胃镜下行 黏膜剥离术
累及黏膜下和淋巴结转移➡️外科根治术

1. 化生不需要切。
2. 胃黏膜上皮的异型增生：异型增生不一定要切，低级别可能逆转，对于不能逆转的高级别考虑：内镜下剥除（对小于1cm的非溃疡凹陷型和直径小于2cm的隆起型黏膜癌，可在内经下行胃黏膜切除术）
   1. 轻度异型增生：口服质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂或H₂受体拮抗剂，近期复查
   2. 中、重度异型增生无淋巴结转移：胃镜下粘膜切除术。
      1. 胃癌首选胃癌根治术，早期胃癌仅限于黏膜层和黏膜下层，首选内镜下黏膜切除术。由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而做的手术为姑息性手术。该患者男56岁，出现上腹痛，检查见胃角浅表溃疡，活检示高级别上皮内瘤变（提示癌前病变），WS（+），应行胃镜下行黏膜下剥离术（C对）。
         1. WS+＝Hp+，上皮内瘤变＝不典型增生＝癌前病变，高级别/重度→黏膜剥离，低级别/轻中度→随访
   3. 重度异型增生伴淋巴结转移：胃大部切除术